Анкета клиента
КАРТА №______
ФАМИЛИЯ ______________________________
ИМЯ ____________________________________
ОТЧЕСТВО ______________________________
Адрес и Телефон _____________________________________
Возраст___________________________________
- Головные боли (мигрени; как часто, как давно, чем снимаете боль)____________________
- Состояние зрения (есть ли глазные болезни, как давно)______________________________
- Состояние дёсен, зубов (кровоточивость, кариес, что используете) ___________________
- Простудные заболевания (как часто, как долго, что применяете)______________________
- ЛОР болезни (гайморит, носовые кровотечения, отиты, ангины и др. проблемы)______________________________________________________
- Бронхо-лёгочные заболевания (пневмония, астма, хр.бронхит и др.) __________________
- Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, аритмия, гипо или гипертоническая болезнь, инсульт, чем пользуетесь) ________________________________
- Болезни сосудов (варикоз, тромбофлебит, трофические язвы, как давно, чем пользуетесь)
- Нарушения состава крови (анемия, уровень сахара и проч.)__________________________
- Заболевания желудочно-кишечного тракта (язва, гастрит, запоры, геморрой, трещины заднего прохода, дисбактериоз, частые отравления и проч.)__________________________
- Проблемы печени, желчного пузыря (цирроз, камни, холецистит; что применяете)__
- Проблемы почек, мочевого пузыря (камни, боли, отёки; как давно, что используете)________________________________________________
- Гинекологические нарушения (какие; как давно; что используете)____________________
- «Мужские болезни» (простатит, аденома; как давно, что применяете)______________
- Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артрит, артроз, боли в спине или конечностях, отёки и др.)____________________________________
- Нарушения эндокринной системы (диабет, панкреатит, забол.щитовидной железы, проч.)
- Проблемы кожи (дерматиты, экзема, нейродермит, псориаз, угревая сыпь, увядающая кожа, сетка морщин и др.)__________________________________________________
- Состояние волос и кожи головы (выпадение волос, перхоть; как давно) _______________
- Состояние ногтей (расслоение, грибок, заусенцы) __________________________________
- Аллергия (*на рыбу, другие) ________________________________________________
- Вес (излишний, недостаток, норма) __________________________________________
- Целлюлит ________________________________________________________________
- Состояние нервной системы (депрессия, подавленность, раздражительность, возбудимость, бессонница) _________________________________________________
- Состояние иммунной системы по 10 бальной шкале ____________________________
- Применение медицинских препаратов ________________________________________
- Производили ли Вы очистку организма (как давно, как) ________________________
- Дополнительная информация по здоровью____________________________________
- Есть ли у Вас донорские органы?____________________________________________
- Какую проблему Вашего здоровья Вы хотите решить, прежде всего? _________________________________________________________________________
30. Какие положительные изменения произойдут, когда Вы решите эти проблемы и получите желаемый результат? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________
Программа:
Вводная |
Базовая |
Комплексная |
|
Способ применения и стоимость ______________________
_______________________________________________________________________________
Опрос проводил:________________ Дата ___________ Подпись ____________
"Доктор Нона Москва", информационный центр. Тел.: +7-91680-30238