КАРТА  №______

ФАМИЛИЯ ______________________________

ИМЯ  ____________________________________

ОТЧЕСТВО ______________________________

Адрес и Телефон _____________________________________

Возраст___________________________________

1. Головные боли (мигрени; как часто, как давно, чем снимаете боль)____________________
2. Состояние зрения (есть ли глазные болезни, как давно)______________________________
3. Состояние дёсен, зубов (кровоточивость, кариес,  что используете) ___________________
4. Простудные заболевания (как часто, как долго, что применяете)______________________
5. ЛОР болезни (гайморит, носовые кровотечения, отиты, ангины и др. проблемы)______________________________________________________
6. Бронхо-лёгочные заболевания (пневмония, астма, хр.бронхит и др.)  __________________
7. Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, аритмия, гипо или гипертоническая болезнь, инсульт, чем пользуетесь) ________________________________
8. Болезни сосудов (варикоз, тромбофлебит, трофические язвы, как давно, чем пользуетесь)
9. Нарушения состава крови (анемия, уровень сахара и проч.)__________________________
10. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язва, гастрит, запоры, геморрой, трещины заднего прохода, дисбактериоз, частые отравления и проч.)__________________________
11. Проблемы печени, желчного пузыря (цирроз, камни, холецистит; что применяете)__
12. Проблемы почек, мочевого пузыря (камни, боли, отёки;  как давно, что используете)________________________________________________

1. Гинекологические нарушения (какие; как давно; что используете)____________________
2. «Мужские болезни» (простатит, аденома; как давно, что применяете)______________
3. Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артрит, артроз, боли в спине или конечностях, отёки и др.)____________________________________
4. Нарушения эндокринной системы (диабет, панкреатит, забол.щитовидной железы, проч.)
5. Проблемы кожи (дерматиты, экзема, нейродермит, псориаз, угревая сыпь, увядающая кожа, сетка морщин и др.)__________________________________________________
6. Состояние волос и кожи головы (выпадение волос, перхоть; как давно)  _______________
7. Состояние ногтей (расслоение, грибок, заусенцы) __________________________________
8. Аллергия (*на рыбу, другие) ________________________________________________
9. Вес (излишний, недостаток, норма) __________________________________________
10. Целлюлит ________________________________________________________________
11. Состояние нервной системы (депрессия, подавленность, раздражительность, возбудимость, бессонница) _________________________________________________
12. Состояние иммунной системы по 10 бальной шкале ____________________________
13. Применение медицинских препаратов ________________________________________
14. Производили ли Вы очистку организма (как давно, как) ________________________
15. Дополнительная информация по здоровью____________________________________

1. Есть ли у Вас донорские органы?____________________________________________
2. Какую проблему Вашего здоровья Вы хотите решить, прежде всего? _________________________________________________________________________

30. Какие  положительные изменения произойдут, когда Вы решите эти проблемы и получите желаемый результат? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________

Программа:

Способ применения и стоимость ______________________

_______________________________________________________________________________

Опрос проводил:________________ Дата ___________ Подпись ____________

Регистрационный центр "Доктор Нона"