Закажите продукцию "Доктор Нона", подарите себе праздник!

Анкета клиента

 

КАРТА  №______

 

ФАМИЛИЯ ______________________________

ИМЯ  ____________________________________

ОТЧЕСТВО ______________________________

Адрес и Телефон _____________________________________

Возраст___________________________________

 

  1. Головные боли (мигрени; как часто, как давно, чем снимаете боль)____________________
  2. Состояние зрения (есть ли глазные болезни, как давно)______________________________
  3. Состояние дёсен, зубов (кровоточивость, кариес,  что используете) ___________________
  4. Простудные заболевания (как часто, как долго, что применяете)______________________
  5. ЛОР болезни (гайморит, носовые кровотечения, отиты, ангины и др. проблемы)______________________________________________________
  6. Бронхо-лёгочные заболевания (пневмония, астма, хр.бронхит и др.)  __________________
  7. Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, аритмия, гипо или гипертоническая болезнь, инсульт, чем пользуетесь) ________________________________
  8. Болезни сосудов (варикоз, тромбофлебит, трофические язвы, как давно, чем пользуетесь)
  9. Нарушения состава крови (анемия, уровень сахара и проч.)__________________________
  10. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язва, гастрит, запоры, геморрой, трещины заднего прохода, дисбактериоз, частые отравления и проч.)__________________________
  11. Проблемы печени, желчного пузыря (цирроз, камни, холецистит; что применяете)__
  12. Проблемы почек, мочевого пузыря (камни, боли, отёки;  как давно, что используете)________________________________________________
  1. Гинекологические нарушения (какие; как давно; что используете)____________________
  2. «Мужские болезни» (простатит, аденома; как давно, что применяете)______________
  3. Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, артрит, артроз, боли в спине или конечностях, отёки и др.)____________________________________
  4. Нарушения эндокринной системы (диабет, панкреатит, забол.щитовидной железы, проч.)
  5. Проблемы кожи (дерматиты, экзема, нейродермит, псориаз, угревая сыпь, увядающая кожа, сетка морщин и др.)__________________________________________________
  6. Состояние волос и кожи головы (выпадение волос, перхоть; как давно)  _______________
  7. Состояние ногтей (расслоение, грибок, заусенцы) __________________________________
  8. Аллергия (*на рыбу, другие) ________________________________________________
  9. Вес (излишний, недостаток, норма) __________________________________________
  10. Целлюлит ________________________________________________________________
  11. Состояние нервной системы (депрессия, подавленность, раздражительность, возбудимость, бессонница) _________________________________________________
  12. Состояние иммунной системы по 10 бальной шкале ____________________________
  13. Применение медицинских препаратов ________________________________________
  14. Производили ли Вы очистку организма (как давно, как) ________________________
  15. Дополнительная информация по здоровью____________________________________
  1. Есть ли у Вас донорские органы?____________________________________________
  2. Какую проблему Вашего здоровья Вы хотите решить, прежде всего? _________________________________________________________________________

30. Какие  положительные изменения произойдут, когда Вы решите эти проблемы и получите желаемый результат? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________

Программа:

 

Вводная

Базовая

Комплексная


   

Способ применения и стоимость ______________________

_______________________________________________________________________________

 

Опрос проводил:________________ Дата ___________ Подпись ____________

 

 

Регистрационный центр "Доктор Нона"

Прямые поставки в Феодосию!

Бизнес-форум "Н3"

Бизнес-форум "Н3" 2017 - Нет Ничего Невозможного! Неограниченные возможности!

2017

Компания объявляет следующую акцию! C 21 ноября по 31 декабря 2016 года: Чай «Гонсин» 19 очков, вместо 25 очков.

Интервью с Доктор Нонной

Приводим ответы на вопросы в интервью с Доктор Нонной

Определение лучших

Определение лучших дистрибьюторов компании Dr. Nona за 2015 год

Яндекс.Метрика